TÜRKİYE' DE HIV/AIDS

Türkiye'de ilk AIDS vakası 1985 yılında görüldü. Aynı yıl bir de taşıyıcı tespit edildi. Sonraki her yıl taşıyıcı ve AIDS vakalarının sayısı fiderek arttı. Aralık 2001 TC. Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde 1325 HIV/AIDS vakası vardır. Bunların 404'ü AIDS basamağına ulaşmış, 921 kişiyse taşıyıcıdır. Ancak özellikle cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda kişilerin sağlık kurumlarına başvurmamaları ve kayıt sisteminin yeterli olmaması, bu sayının gerçekleri yansıtmadığını düşündürüyor.

Türkiye'de HIV/AIDS vakalarına en sık20-49 yaşlar arasında arasında rastlanıyor. Cinsiyete göre dağılım erkeklerde %71.3, kadınlarda %28.7. Türkiye'de bulaşma yollarına göre HIV/AIDS vakaları incelendiğinde; %49.2'sinin heteroseksüel cinsel temas, %8.24'ünün damar içi madde kullanımı, %8.15'inin homoseksüel cinsel temas, %3.33 transfüzyon, %1.23'ünün anneden bebeğe geçiş, %0.88'inin hemofili ve %28.13'ününse büyük oranda eksik bildirimden ve bilinmeyenlerden kaynaklandığı görülüyor.

Türkiye'de HIV/AIDS Vakalarının Yıllara Göre Dağılımı
(Sağlık Bakanlığı Aralık 2000)

2002 Yılı UNAIDS Araştırma Raporu

2002 yılı itibariyle Türkiye’nin nüfusu 69.7 milyondur.[1]  Nüfusun yaklaşık olarak üçte ikisi  (%70)  kentsel alanlarda yaşamaktadır.  Doğumda beklenen yaşam süresi 68.8 yıldır ve 6 yaşın üstündeki nüfusun yüzde 15’i okuma yazma bilmemektedir.  Nüfusun yaklaşık yarısı 25 yaşın altındadır ve HIV/AIDS’in saldırgan etkilerine çok açık olan adölesan yaş grubunun oranı yüzde 19,5’tur.  Evlilik Türkiye’de hemen hemen genel bir olgudur. İlk evlilik medyan yaşında sürekli bir artış gözlemlenmektedir, ki bu  25 – 49 yaş grubunda, erkekler için yaklaşık olarak 24 yaş, kadınlar için 19.5 yaştır. [2]

İlk AIDS vakası 1985 yılında teşhis edilmiştir.  Rapor edilen HIV pozitif ve AIDS vakalarının toplam sayısı 1985 – 2001 yılları arasındaki dönemde 1.325’e ulaşmıştır.  Bu rakam resmi olarak rapor edilen 404 AIDS vakasını ve 921 HIV taşıyıcısını içine alır. 1985 ve 2001 arasındaki dönemde AIDS ile ilgili sebeplere bağlı 68 ölüm vakası bildirilmiştir.Başlangıçta rapor edilen vakaların yaklaşık olarak tamamı  intravenöz madde bağımlıları, yabancılar, kan transfüzyonu yapılmış hastalar ve yabancı ülkelerden dönüş yapmış Türk işçileriydi.[3]  1990’ların ikinci yarısından itibaren bu tablo değişmeye başlamıştır ve rapor edilen vakalarda toplumun değişik kesimlerinden bireylerin de içinde yer aldığı hızlı bir artışın işaretleri gözlemlenebilir hale gelmiştir.  Ancak, sürveyans sistemindeki ve sağlık bilgi ağındaki sorunlara bağlı olarak, resmi rakamlar vakaların gerçek sayısını yansıtmamaktadır. Aynı şekilde, vaka bildirim sistemi tanılanmış vakaların epidemiyolojik analizi için yetersizdir.  Sifiliz, hepatit B – C ve HIV/AIDS gibi ihbarı zorunlu cinsel yolla bulaşan hastalıklar, en yüksek insidans oranlarına sahip CYBH’dır.  Öte yandan, uzmanların tahminlerine göre HIV/AIDS vakalarının toplam sayısı, epideminin başlangıcından bu yana 7.000 ila 14.000 arasında değişiklik göstermektedir. 

Doğu Avrupa’daki pek çok bölgesel ülkeyle karşılaştırıldığında, bazı cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS insidans oranları büyük ölçüde düşüktür. HIV/AIDS vakalarının her 100.000 kişide 1.96 olan oranı gözönünde bulundurulduğunda HIV/AIDS’in ülkedeki son durumu, “nüfusun geneline sınırlı sızma ile erken safhada” olarak tarif edilebilir.

Resmi olarak rapor edilen HIV/AIDS vakalarının büyük bir çoğunluğu 15 – 39 yaş grubunda kümelenmektedir. Bu, infekte bireylerin üçte ikisinin virüsle 20’li yaşlarında temas ettikleri anlamına gelmektedir. Rapor edilen vakaların arasında, heteroseksüel cinsel temas ana bulaşma yoludur. HIV pozitif vakalarının cinsiyete göre dağılımı, erkekler ve kadınlar arasında bir denge oluşacak şekilde değişmeye başlamıştır. 15 – 19 yaş grubunda HIV ile infekte çocukların üçte ikisini kızlar oluşturmaktadır. HIV vakalarında anneden bebeğe geçiş etkeninin payı yüzde 1,36’dır. Bununla birlikte, çocukların virüsü kapmalarının gerçek nedenlerini saptamak neredeyse imkansızdır.

Birçok ülkede olduğu gibi Türkiye’de de, bağışlanan kanların HIV antikorları yönünden rutin olarak taranması, kan transfüzyonundan veya kan ürünlerinden kaynaklanan infeksiyon riskini önemli ölçüde azaltmıştır (%3).  Aşağıda sıralanan önlemler kan ve kan ürünleri kanalıyla HIV bulaşmasının önlenmesi için alınmıştır: Kan bağışı, kan almanın başlıca yoludur ancak ihtiyaç olduğu hallerde tanımlanmış ünitelerden ücret karşılığında alınabilir. Kan transfüzyonlarının güvenilirliğini garanti etmek için kan ticareti yasayla kesin olarak menedilmiştir. Kan ve kan ürünleriyle çalışan kurum ve kuruluşlar faaliyetlerini Sağlık Bakanlığı’nın kontrolü altında sürdürürler. Kan ürünleri üretim ünitelerinin kurulması ve yönetimi bakanlığın onayına bağlıdır. Kan donörleri her bağışta AIDS, hepatit B – C, sifiliz, vb. kan grup testlerinden ücretsiz olarak yararlanırlar.

İntravenöz madde bağımlılarının kümülatif HIV pozitif vakaları içindeki payı yüzde 7,55’tir. Bu rakam Doğu Avrupa ve Orta Asya bölgesindeki HIV pozitif intravenöz madde bağımlılarının payıyla kıyaslandığında oldukça düşüktür. HIV pozitif olan intravenöz madde bağımlılarının büyük bir çoğunluğu erkektir.

Resmi bildirimler ve epidemiyolojik araştırma sonuçları, Türkiye’de hiç bir bölgenin, HIV/AIDS dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı bağışıklı olmadığını göstermektedir. HIV/AIDS vakalarının büyük bir çoğunluğu, İstanbul, İzmir, Ankara, Antalya ve Bursa gibi Batı illerinin kent merkezlerinden resmi olarak rapor edilmiştir. İki nedene bağlı olarak HIV/AIDS vakalarının kırsal ve kentsel ayırımını bildirecek şekilde veri mevcut değildir: birincisi, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS resmi olarak il düzeyinde rapor edilmektedir ve ikincisi, vaka bildirimi ikamet edilen yerle ilgi detayları içermemektedir.

Türkiye’de sentinel sürveyans alanları mevcut değildir ancak HIV sürveyans sistemi ülkede test yapılan bütün alanları kapsamına alır. Sistem, kan donörleri, kayıtlı seks işçileri, güvenlik birimlerince gözaltına alınan illegal seks işçileri ve kısa dönem bedelli askerler (yurtdışında yaşayan ve ülkede zorunluk askerlik görevini yerine getirenler) dahil olmak üzere, bazı risk grupları içinde infeksiyonun yayılımının izlenmesi için tasarlanmıştır. Bu sistem, HIV pozitif bireylerin yanısıra risk grupları için de sosyal destek programları mevcut olmadığından, bazı insan hakları ihlallerine sebep olabilmektedir. Serosürveyans sistemi içindeki bu gruplara ek olarak, ameliyat öncesinde HIV yönünden tarama rutin olarak bütün hastanelerde yapılmaktadır. Yanısıra, hamile kadınlar, kan testi yapılan hastalar, evlilik başvurusunda bulunanlar gibi çeşitli  gruplar da son yıllarda sero sürveyans sistemine dahil edilmişlerdir. Sınırlı kaynaklara ve ortaya çıkan etik problemlere bağlı olarak, tarama programlarına eklenen yeni gruplar daha ileri boyutta sorunlara yol açacak gibi görünmektedir. 

Geniş kapsamına rağmen sürveyans sistemi, HIV infeksiyonunun ilerlemesinin sistematik olarak izlenmesini temin edecek yeterlilikten oldukça uzaktır. Sistemin başarısızlığı başlıca iki nedenden kaynaklanmaktadır: alandan, bilhassa özel sektörden güvenilir, güncel ve detaylı veri akışını sınırlayan yetersiz sağlık bilgi altyapısı ve merkezdeki yetersiz insan gücü sayısı ve uzmanlık. HIV/AIDS dahil olmak üzere, CYBI ve CYBH‘ın epidemiyolojisini araştırmayı amaçlayan bilimsel araştırmalar yetersizdir ve ulusal ve uluslararası donörler tarafından pek fazla desteklenmez. Bu sebeple genellikle ilgili alanları küçük bir coğrafi sahada yaşayan spesifik risk gruplarıyla  sınırlıdır ve akademik personelin kişisel gayretleriyle yürütülmektedir.

HIV testi, kamu ve özel sektör sağlık üniteleri ve bu alanda faaliyet gösteren bazı gönüllü kuruluşlar tarafından, ülkenin her yerinde yapılmaktadır. İlke olarak testler gönüllülük esasına göre ve gizlidir (isimsiz). Kan donörleri, kayıtlı seks işçileri, güvenlik birimlerince gözaltına alınan illegal seks işçileri ve kısa dönem bedelli askerlik yapanlar (yurtdışında yaşayan ve ülkede zorunluk askerlik görevini yerine getirenler) gibi nüfus grupları içindeki bireylere, ulusal sero sürveyans sistemi çerçevesinde sistematik olarak test yapılır. Diğer gruplara yönelik test prensiplerinde bir tekbiçimlilik mevcut değildir, uygulanma kurumsal, yasal ve kişisel anlayışla yönlendirilir. Örneğin, hamile kadınlara kamuya ait hastanelerde ve üniversite hastanelerinde HIV antikor testi yapılmasına karşın, bu özel hastanelerde rutin bir uygulama değildir. Cerrahi müdahale öncesi HIV antikor testi zorunlu görülürken, acil müdahaleler test yapılmadan da uygulanabilmektedir. Öte yandan, HIV antikor testi için başvuran bireylere test öncesi ve sonrası danışmanlık hizmetleri planlanmamıştır. Test öncesi ve sonrası danışma için yardımcı olabilecek eğitimli personel sayısı oldukça sınırlıdır.

HIV pozitif tahlillerin doğrulanmasında ülke genelinde sekiz onay merkezi hizmet vermektedir. Zaman ve paradan tasarruf edebilmek ve kalifiye ve deneyimli insan gücü açığının üstesinden gelebilmek için, HIV pozitif serumlar ülkenin üç büyük ilinde bulunan onay merkezlerine sevkedilmektedir. Bu uygulamanın, örneklerin kirlenme ve kaybolma riski gibi dezavantajları olmasına rağmen uzmanlar, onay merkezlerinden ziyade test merkezlerinin sayısını artırma düşüncesini daha çok destekleme eğilimindedirler.

Hem kamu hem de özel sektörde HIV antikor testi için alınan ücretler makul olmakla birlikte, ileri seviyede testlerin ve AIDS’in antiretroviral tedavisinde kullanılan ilaçların fiyatları ülkede yaşayan hemen herkes için oldukça yüksektir. Uygulamada bazı aksaklıklarla karşılanmakla birlikte, kamu sosyal güvenlik kurumları ve devletin sağlık yardımı programları, AIDS ile yaşayan bireylerin tedavileri sırasındaki her tür testin masrafını karşılamaktadır.

Türkiye’de, antiretroviral tedavinin başlatılması ve takibine yönelik değerlendirme yapmak amacıyla CD4 seviyesinin tanımlanmasına yönelik bütün teknik olanaklar bulunurken, viral yük sayımı için  kısmen yeterli olanaklar mevcuttur. Antiretroviral tedavi dünya standartlarına uygun olarak yapılabilmekte, ve prensip olarak herkes için antiretroviral tedavi devlet tarafından sağlanmaktadır. Bununla birlikte, sosyal güvenlik ve sağlık kurumları arasında çıkan bürokratik sorunlara bağlı olarak, tedavi yarıda kesilebilmektedir. Öte yandan devlet yetkilileri antiretroviral tedavinin finansmanının sürdürülebilirliği konusuyla çok ilgili değillerdir. Bir başka deyişle, önümüzdeki yıllar için devletin antiretroviral tedavinin masraflarının karşılanmasına yönelik bir finansal planı yoktur.

HIV/AIDS’e Karşı Savunmasızlığı ve Duyarlılığı Belirleyici Faktörler

Türkiye’nin demografik, toplumsal ve ekonomik özellikleri, HIV/AIDS dahil olmak üzere, cinsel yolla bulaşan hastalıkların hızla yayılması için uygun bir zemin oluşturur. Genç ve son derece hareketli nüfus yapısı, düşük eğitim düzeyi, halkın bilinçli olmaması, yetersiz sağlık bakım sistemi, devlet yetkililerinin HIV epidemisinin kamu sağlığı açısından taşıdığı riski büyük ölçüde yadsımaları ve kayıtsız kalmaları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS karşısında savunmasızlığı oldukça artıran başlıca faktörlerdir.

Turizm sektöründeki gelişmelerin beraberinde, özellikle Doğu Avrupa ve Orta Asya ülkelerinden gelen ziyaretçilerin sayısı da artmaktadır. Bu bölgedeki ülkelerin çoğu, dünyadaki en hızlı büyüyen HIV epidemisinin yanısıra cinsel yolla bulaşan hastalıkların yüksek oranlarından olumsuz etkilenmektedir ve seks işinden para kazanmak amacıyla önemli sayıda kadın bu ülkelerden Türkiye’ye gelmektedir. HIV epidemisine duyarlılıkla ilgili olarak, büyük kısmı batı Avrupa ülkelerinde olmak üzere yurtdışında sürekli yaşayan 3,5 milyon Türk vatandaşının ülkeye düzenli ziyaretlerinden de söz etmek yerinde olur.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklara ve HIV/AIDS’e karşı savunmasızlığı ve duyarlılığı artıran söz konusu faktörlere rağmen Sağlık Bakanlığı tedavi edici sağlık hizmetlerine daha yüksek öncelik tanımaktadır. Birinci basamak ve koruyucu sağlık hizmetlerine verilen önem oldukça sınırlıdır ve temel olarak, anne çocuk sağlığı ve aile planlaması konuları üzerinde yoğunlaşmaktadır. Bölgeler arasında hem sağlık bakım altyapısı ve sağlık personelinin dağılımı, hem de hizmetlerin kalitesi açısından gözlemlenen önemli eşitsizliklere bağlı olarak, üreme sağlığı göstergeleri ülke genelinde büyük ölçüde değişiklikler göstermektedir. Sağlık kadrolarının mezuniyet öncesi, mezuniyet sonrası ve hizmet içi eğitimlerinin güçlendirilmesi yoluyla üreme sağlığı hizmetlerinin niteliğinin  iyileştirilmesi ve HIV/AIDS dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıklarla etkin bir biçimde  ilgilenmelerini sağlayacak yeterliliğe ulaştırılması gerekmektedir.

Nüfusun, özellikle kadınların üreme sağlığı durumu, aynı gelişme düzeyindeki ülkelerle kıyaslandığında geridir. Yaşam beklentisindeki iyileşmeye karşın ana ve çocuk mortalite hızları hâlâ bölgesel ortalamaların altındadır. 1998 Nüfus ve Sağlık Araştırması’nın bazı bulguları, ülkede üreme sağlığının olumsuz durumunu belirtmek açısından anlamlı olabilir: istenmeyen gebeliklerin oranı yüzde 19’dur, hamile kadınların yaklaşık üçte biri antenatal bakım görmemektedir ve doğumların dörtte biri sağlık tesisleri dışında yapılmaktadır. Tüm doğumların beşte biri doktorun veya eğitimli sağlık personelinin yardımı olmadan gerçekleşmektedir. Gebeliği önleyici modern yöntemlerin kullanılma oranı düşüktür. Evli erkekler arasında kondom kullananların yüzdesi 11,4’tür.

Nüfusun sosyo–ekonomik özellikleriyle ilgili olarak, kırsal ve kentsel alanlar ve bölgeler arasında da önemli eşitsizlikler gözlemlenmektedir. Bölgeler arasında mevcut eşitsizliklere ek olarak, 1999 yılında yaşanan depremler, 2000 ve 2001 yıllarındaki ekonomik krizler, ekonomik büyüme, işsizlik düzeyi ve gelir dağılımı üzerinde yıkıcı etkiler yaratmıştır. Bu da yoksulluğu ve nüfusun, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS dahil, infeksiyöz hastalıklar karşısında savunmasızlığını artırmıştır. Gelişen turizm kapasitesi ve iyileşen ulaşım olanakları, ekonomik durgunluğun giderilmesinin çareleri gibi gözükmelerine karşın, ülkeye yılda 10 milyondan fazla turistin gelmesi CYBH ve HIV/AIDS salgını riskini artırmaktadır.

2000 yılı itibariyle, nüfusun yüzde 85,9’ü sağlık riskleriyle ilgili olarak sigortalıdır. Sosyal güvenlik sistemlerinin kapsamında olmayanlar devletin sosyal yardım programlarından yararlanırlar.

Türkiye, büyük ölçüde heterojen sosyal ve kültürel yapısının yanısıra Avrupa ve Orta Doğu’daki en büyük ve kalabalık ülkelerden biridir. Erkek ve kadınların birbirleriyle olan ilişkilerinde geleneksel formlar cinsel tutum ve düşüncelere hakimdir. Kadın ve erkek arasındaki cinsel ilişki evlilikle sınırlandırılmıştır. Erkeklerin evlilik öncesi ve evlilik dışı ilişkilerinin zımnen hoşgörülmesine karşın toplumsal normlar, üreme sağlığına ilişkin sorunları bile olsa, kadınların cinsellik ve üreme sağlığı hakkında bilgi arayışlarını veya etraflı bilgi sahibi olmasını özellikle kırsal bölgelerde, uygun görmez. Etik anlayışlar hem kadınların hem de erkeklerin üreme sağlığına ilişkin bilgiye erişimini sınırlamaktadır. Sonuç olarak, sadece cinsel yolla bulaşan infeksiyonların önlenmesi için farkındalığın artırılmasında değil, aynı zamanda koruyucu ve tedavi edici üreme sağlığı hizmetlerine erişimde de önemli zorluklarla karşılaşılmaktadır.

Genel olarak halkın HIV/AIDS’den haberdar olmasına rağmen, bireylerin infeksiyona, bulaşma yollarına, korunma yöntemlerine ilişkin bilgileri yetersiz hatta yanlıştır. HIV/AIDS dahil, üreme sağlığı ve aile planlamasıyla ilgili bilgi ilköğretim (7nci sınıf) ve lise müfredatına dahil edilmiştir ancak içeriği çok sınırlıdır. Bununla beraber, akademik araştırmaların sonuçlarına göre HIV/AIDS dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıklara dair farkındalık düzeyi, özellikle büyük kentlerde yaşayan lise ve üniversite öğrencileri arasında en yüksektir.

Tüm nüfus grupları için HIV/AIDS ile ilgili bilginin ana kaynağı televizyondur. Televizyon yayınlarının ülkenin her tarafından izlenebiliyor olmasına rağmen, kırsal alanlarda yaşayan gençlerin HIV/AIDS’in bulaşma yollarının yanısıra korunma yolları hakkında da yeterli bilgi edinebilmeleri ihtimali daha düşüktür. Gençlerin çoğu kondomun HIV/AIDS’den koruduğunu bilmelerine karşın, kondom gebeliği önleyici yöntemler arasında bile en az popüler olandır.  HIV tehlikesinin özellikle okula gitmeyen ve çalışmayan gençler için son derece fazla olduğu izlenimi vardır. Bu grup, HIV/AIDS’e müdahaleyi hedefleyen koruyucu (her şeyden önce, bilgilendirici) faaliyetlerin kapsamına en az girendir ve kondom satın almak için mali olanakları ziyadesiyle sınırlıdır.

Türkiye’de fuhuş ticareti yasalarla düzenlenmiştir. Kayıtlı seks işçilerinin çalışma koşulları ve sağlık durumları, İl Sağlık Müdürlüğü gibi ilgili kamu daireleri, yerel yönetimler ve güvenlik birimleri tarafından kontrol edilir ve izlenir. Son yıllarda kontrolsüz seks pazarı, özellikle ülkenin büyük kentlerinde çalışan illegal seks işçilerinin sayısındaki önemli artışla, cinsel yolla bulaşan infeksiyonların riskini artırmıştır. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların ve HIV/AIDS’in prevelans oranlarının yüksek olduğu Doğu Avrupa ülkelerinden gelen seks işçilerinin iç pazarın bir parçası olmaları, bu artışta en önemli rolü oynamıştır.

Sonuç olarak, akademik çalışmalar Türkiye’deki seks pazarında çalışan göçmen seks işçileri arasında oldukça yüksek düzeylerde CYBH ve HIV pozitivitesi olduğunu ve müşterileri arasında kondom kullanma düzeyinin düşük olduğunu göstermektedir. HIV/AIDS dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıkların önlenmesi konusunda yapılacak halk eğitim programları vasıtasıyla halkın farkındalık düzeyinin yükseltilmesine acil gereksinim olduğu aşikârdır. 

Sağlık Bakanlığı tarafından yayımlanan sirkülerlerin dışında Türkiye’de HIV/AIDS’e dair özel bir yasa yoktur. HIV/AIDS ile ilgili hemen hemen tüm konular, infeksiyöz hastalıklarla ve cinsel yolla bulaşan spesifik hastalıklarla, esas olarak sifilizle ilgili mevzuat çerçevesinde dikkate alınmakta ve değerlendirilmektedir. Halen yürürlükte olan tarihi oldukça eskimiş mevzuat, ne bugünün gereksinimlerini tatmin edici bir şekilde yanıtlamaya ne de HIV/AIDS dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıkların giderek artan riskinin etkin bir biçimde üstesinden gelmeye uygundur. Önleme, test, teşhis, tedavi ve bakımla ilgili ayrıntıların yanısıra cinsel yolla bulaşan bütün hastalıkları, özellikle HIV/AIDS’i içine alan, kapsamlı bir yasal çerçeveye ihtiyaç vardır. Mevzuattaki değişiklikler, hem AIDS ile yaşayan bireylere karşı ayırımcılığı ve damgalanmalarını önlenmeye yönelik unsurları hem de insan haklarına özel bir önem verilmesini ve etik hususları içermelidir.

1996’da tesis edilen Ulusal AIDS Komisyonu’nun temel hedefi, HIV/AIDS’e karşı ulusal müdahalenin çapını genişletmektedir. Komisyon’a Sağlık Bakanı başkanlık etmekte, bir ulusal Sivil Toplum Kuruluşu olan, Türkiye Aile Planlaması Derneği de sekreterya hizmetlerini yürütmektedir. Türkiye Aile Planlaması Derneği, Sağlık Bakanlığı’nın gözetiminde Ulusal AIDS Komisyonu’nun faaliyetlerini düzenler. Ulusal AIDS Komisyonu 1996 yılında kamu kurumlarından, akademilerden ve Sivil Toplum Kuruluşları’ndan 30 ulusal taydaşın katkılarıyla milli hedef ve stratejileri saptamış ve önlenme, teşhis-tedavi ve sosyal destek, bilgi yayma ve araştırma başlıklarından oluşan bir eylem planı hazırlamıştır.

Ulusal eylem planı, hem devletin yeterli taahhüt ve karalılığının olmaması hem de kaynak yokluğuna bağlı olarak uygulamaya konamamıştır. Bu konudaki açık ve asli sorumluluklarına rağmen Sağlık Bakanlığı, ulusal paydaşların HIV/AIDS’e karşı ulusal müdahalenin güçlendirilmesi doğrultusunda yönlendirilmesinde liderlik görevini yeterince yerine getirememiştir. Ulusal AIDS Komisyonu Mayıs 2002’ye kadar yaklaşık iki yıl boyunca, ulusal Sivil Toplum Kuruluşları ve BM HIV/AIDS Tema Grubu’nun teşvikiyle yeniden harekete geçirilinceye kadar, herhangi bir faaliyette bulunmamıştır. Son toplantıda Ulusal AIDS Komisyonu’nun işletimsel yapısı, etkin, zamanında ve esnek bir biçimde görevini yapmasını garanti etmek için yeniden gözden geçirilmiştir. Son günlerde bir grup uzman, HIV/AIDS konusunda Taahhüt Deklarasyonu’nun ilkeleri uyarınca, ulusal hedeflerin, stratejilerin ve ulusal eylem planının revizyonuyla ilgilenmektedirler.

HIV/AIDS’e karşı mücadelede en faal ve özverili ulusal paydaşlar Sivil Toplum Kuruluşları olmuştur. HIV/AIDS ile ilgili Sivil Toplum Kuruluşları’nın büyük bir çoğunluğu, tıp fakültelerinin klinik mikrobiyoloji veya infeksiyöz hastalıklar bölümlerinde çalışan akademisyenlerin önderliğinde faaliyet göstermektedir. Faaliyetlerinin boyutu sınırlıdır ancak çoğu, savunuculuk ve adölesanlar, öğrenciler, halk ve uzmanlık gerektiren spesifik gruplar için eğitim programları, materyallerin yayınlanması, vb. gibi bilgilendirme, eğitim ve iletişim faaliyetlerinde deneyimlidir. Öte yandan bazı en deneyimli Sivil Toplum Kuruluşları’nın görev alanı, HIV/AIDS ile ilgili faaliyetleri de zorunlu olarak içeren üreme sağlığı ve cinsel sağlıktır.

BM organlarının HIV/AIDS’e ulusal müdahaleye parça parça katkıları, 2001 yılında BM HIV/AIDS Tema Grubu’nun kurulmasıyla birleştirilmiştir. Türkiye’deki BM HIV/AIDS Tema Grubu, HIV’in yayılmasını önlemeye yönelik ulusal müdahaleyi güçlendirmeyi ve desteklemeyi, bireylerin ve toplulukların HIV/AIDS’e karşı savunmasızlığını azaltmayı ve kaynakları ortak bir fonda toplayarak ve kurucu organlarının faaliyetlerini koordine ederek, epideminin etkisini hafifletmeyi ve çeşitli ulusal kuruluşları desteklemeyi hedeflemektedir. Tam gün görev yapan bir BM HIV/AIDS danışmanı, hem Ulusal AIDS Komisyonu’nun üyeleri hem de epidemiyle ilgilenen spesifik kuruluşlar olarak, ulusal ortakları harekete geçirmek için uğraş vermektedir. Danışman ayrıca, bu amaçla hazırlanmış durum analizini gözönünde bulundurarak, HIV/AIDS’e karşı kurumsal çabaların artırılmasını destekler.

HIV/AIDS’e Karşı Mücadelede Avantajlar

Türkiye’deki bazı lehte koşullar, HIV/AIDS’e karşı mücadelede bir kısmı avantajlar sağlar. Bunlardan biri hala topluma hakim olan geleneksel davranış kuralları ve toplumsal baskıdır. Şerefle ilgili görüşlerle birleşen güçlü toplumsal kontrolün etkisi, hem kırsal hem de kentsel alanlarda görülen - başka şeylerin yanısıra – düşük boşanma oranları; rasgele cinsel ilişki ve evlilik dışı ilişkilere karşı gösterilen sert tepki; özellikle kızlarda, oldukça yüksek ilk cinsel deneyim yaşı; sıkı aile ve akrabalık bağları, vb. ile kendini göstermektedir.

Güçlü toplumsal kontrol ayrıca, uyuşturucu madde kullanımı, homoseksüellik, vb. gibi yaşam biçimlerini, bazı onaylanmayan davranışları ve bunların açığa vurulmasını engeller. Sonuç olarak, yapılan akademik araştırmalara göre, uyuşturucu madde bağımlılarının ve homoseksüellerin oranı bölgedeki diğer ülkelerle karşılaştırıldığında oldukça düşüktür. Bu da cinsel yolla bulaşan hastalıklar veya HIV/AIDS riskinin göreli olarak düşük olduğunu ima eder.

Mevcut sağlık bakım sisteminin ciddi sorunları bulunmaktadır ve radikal bir reforma gerek vardır. Buna karşın sağlık sistem, önemli miktarda eğitimli personele, yeterli sağlık altyapısına ve oldukça uzun süreli bir kurumsal deneyime sahiptir.

Özellikle Ulusal AIDS Komisyonu’nun kurulmasından sonra alınan koruyucu önlemler, virüsün yayılmasının kontrol altına alınmasına katkıda bulunmuş ve halkın geneli içine sızmasını önemli ölçüde engellemiştir. Esasen HIV/AIDS’in önlenmesine ilişkin faaliyetler bölge ülkeleriyle aynı dönemde başlatılmıştır, ancak devletin konuya verdiği önem sürekli kılınamamıştır.

HIV/AIDS’in önlenmesi konusunda faal olan çok sayıda Sivil Toplum Kuruluşu vardır. STK’lar sınırlı kaynaklarına rağmen hem önleme faaliyetlerine aktif olarak katılarak hem de devletin faaliyetlerini hızlandırarak, tam destek verirler. STK’lar aynı zamanda, devleti harekete geçmeye sevkeden etmenlerdir.

Kitle iletişim araçları, özellikle televizyon, HIV/AIDS konusunda en etkili bilgi kaynaklarıdır. Bireyler ulusal televizyon kanallarının yayınlarını ülkenin her tarafından seyredebildikleri gibi alıcıları olması halinde dünyanın farklı yörelerinden de izleyebilmektedirler. Araştırmalar, televizyon programlarının hem bilginin yayılması hem de bireysel davranışların değiştirilmesi üzerinde büyük etkisi olduğunu göstermektedir.
 

Türkiye’nin HIV/AIDS Karşısında Dezavantajları

Öte yandan Türkiye’nin bazı özellikleri veya koşulları, HIV/AIDS dahil olmak üzere, cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı verilen mücadelede aleyhtedir. Örneğin, çocukların ve gençlerin oluşturduğu nüfus grubu (0-25 yaş grubu) toplam nüfusun yarısını meydana getirir. Büyük ölçüde hareketlidir ve özgür yaşam biçimlerine ve güvenli olmayan cinsel deneyimlere açıktır. Dolayısıyla cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS açısından duyarlı ve savunmasızdır.

Esas olarak gençlerin üreme ve cinsel sağlığı üzerinde odaklanan, genç dostu sağlık bakım hizmetleri mevcut değildir.

Bilgi teknolojilerindeki gelişmeler, genişleyen iletişim ağları ve kent biçimi yaşamın giderek artan hakimiyeti neticesi, geleneksel davranış kurallarının yerini cinsel deneyime açıklığı ve cinselliğin sergilenmesini kolaylaştıran, fazla sert olmayan, özgür bir davranış biçimi almaktadır.

Dinamik bir nüfus yapısı vardır ve kentleşme süreci halen devam etmektedir. Kır nüfusunun kent nüfusuna oranı ve yurt dışına göç oranı özellikle emek gücüne katılma yaşındaki nüfus grubu içinde yüksektir.

Coğrafi açıdan ülke uluslararası seyahat ve ticaret yollarının kavşak noktalarında bulunmaktadır. Aynı zamanda, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS insidans oranlarının yüksek olduğu ülkelere yakındır. Afrika ülkelerinden yasadışı yollarla gelen erkek işçilerin kontrolsüz akını ve Doğu Avrupa ülkelerinden gelen seks işçileri, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS tehdidini birkaç kat artırmaktadır.

Homoseksüeller – travestiler ve transseksüeller dahil olmak üzere, kayıt dışı (illegal) seks işçilerinin yoğun olarak görülmeleri, özellikle üç büyük kentte, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS riskini artırarak, kamu sağlığını ciddi bir biçimde tehdit etmektedir.

Geçen on yıl içinde ülkenin bazı kısımlarında, ayrılıkçı terörist eylemlerin arttığı zamanlarda sağlık, eğitim, toplumsal hizmetler gibi temel kamu hizmetlerinin sunumu geçici olarak sınırlandırılmak veya ertelenmek zorunda kalınmıştır. Devletin terörizmden etkilenen bu bölgelerde temel hizmetleri re-organize etme çabaları henüz sonuçlanmamıştır.

1999 yılında yaşanan depremler gibi doğal afetlerden etkilenen bölgelerde, temel hizmetlerin sunumunun rehabilitasyonu dahil olmak üzere yapılan çalışmalar, büyük ölçüde tamamlanmıştır. Ancak, HIV/AIDS önleme programlarını da içine alan kamu sağlığı hizmetleri bu bölgelerde, yeterli kaynak bulunamamasına bağlı olarak tatmin edici bir biçimde yerleştirilememiştir.

Yeni bin yılın gelişiyle birlikte yaşanan ekonomik krizler, ekonomi üzerinde olduğu kadar toplum üzerinde de yaşam standartları, alım gücü, gelir dağılımı, temel hizmetlerin sağlanması ve bu hizmetlere erişim vb. yıkıcı etkilerin gelişmesine yardımcı olmuş ve HIV/AIDS epidemisi karşısında savunmasızlığı artırmıştır.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS ile mücadele konusunda devlet taahhüdünün uygulanmaya yeterince yansımaması en önemli engellerden biridir. HIV/AIDS Sağlık Bakanlığı’nın öncelikli konuları arasında değildir.

Merkezi düzeyde, Sağlık Bakanlığı’nın ne kurumsal yapısı ne de insan gücü, HIV/AIDS dahil olmak üzere, cinsel yolla bulaşan hastalıkları önlemeye yönelik ulusal politikalar ve programlar tasarlamaya, uygulamaya, izlemeye ve değerlendirmeye yeterli değildir. Öte yandan yerel düzeyde, İl Sağlık Müdürlükleri’nin HIV/AIDS dahil olmak üzere, cinsel yolla bulaşan hastalıklar için il düzeyinde veya yerel düzeyde herhangi bir önleme programı yoktur. İl birimlerinin uzmanlık düzeyinin, cinsel yolla bulaşan hastalıkların ve HIV/AIDS’in izlenmesi, değerlendirilmesi ve bildirilmesiyle ilgili önemli sorumlulukları yerine getirebilecek şekilde yükseltilmesine ihtiyaç vardır.

Ulusal AIDS Komisyonu, ulusal paydaşların, bilhassa Sağlık Bakanlığı’nın ve ilgili kamu kurumlarının, yeterince kararlı olmamaları nedeniyle etkili değildir. Dört yıldan uzun bir süredir ilgili Bakanlıklar’ın ve kurumların rafa kaldırdığı ulusal strateji ve eylem planının, HIV/AIDS konusunda Taahhüt Deklarasyonu’nda vurgulanan ilkelere göre yeniden gözden geçirilmesi ve güncelleştirilmesi gerekmektedir. Eylem Planı’nın uygulanabilmesi için devletin kararlılığının garanti edilmesi gerekmektedir.

Evlilik öncesi test yapılması ve bazı nüfus gruplarına test zorunluluğu gibi birtakım uygulamaların yasal dayanağıyla ilgili önemli belirsizliklerin açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Bazı uygulamaların yasal dayanağının da, insan haklarının uluslararası yönlendirici ilkeleri doğrultusunda yapılacak, yasal düzenlemelerle güçlendirilmesi önem arz etmektedir.

AIDS ile yaşayan bireylere sağlanan test, tedavi, bakım, takip ve destek gibi bazı uygulamalara ilişkin etik ilkelerin belirlenmesi gerekmektedir. Etik ilkelerin uygulanması her zaman ve zeminde garanti altına alınmalıdır ve bu dikkatle izlenmelidir.

Stratejik Eylem için Tavsiyeler

HIV/AIDS dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıkların önlenmesi, iyi tasarlanmış ve denenmiş sektörler arası girişimleri, izlemeyi ve değerlendirmeyi gerektirir. Yukarıda sözü edilen sorunlara ve ihtiyaçlara yanıt olarak, stratejik eylem için başlıca tavsiyeler şunlardır:

A – Sürveyans Sistemi ve Veri Toplama

HIV/AIDS dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıklardaki ilerlemenin sistematik bir biçimde izlenmesinin garanti edilmesi için, CYBH sürveyans faaliyetleri temel düzeyde gözden geçirilmelidir. Savunmasız nüfus gruplarında prevelans değerlendirmesi; anti-mikrobiyal direncin izlenmesi; sendrom etiyolojilerinin değerlendirilmesi; ve salgınların araştırılması, CYBH sendromik yönetim algoritmaları, vb. gibi özel çalışmaların, uygulanabilirlikleri gözden geçirilmelidir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS dahil, infeksiyöz hastalıklara karşı Sağlık Bakanlığı’nın girişimlerinin etkililiğini ve etkinliğini artırmak ve bütün kuruma zamanında, doğru ve eksiksiz bilgi akışını sağlamak amacıyla Sağlık Enformasyon Sistemi’nin yaygın biçimde kullanılma geçirilmesi gerekmektedir.

Sürveyans sistemini güçlendirmek amacıyla, cinsel yolla bulaşan hastalıklar için standart vaka tanımlarının kullanılması, özel muayenehanelerinde çalışan uzmanlar da dahil olmak üzere, ülke genelinde teşvik edilmelidir.

Hastalık trendlerini izlemek ve yüksek risk altındaki illeri ve nüfus gruplarını belirlemek için tasarlanan ve kurulan Bilgisayar Destekli Epidemiyolojik Enformasyon Sistemi’nin, alandan gelen güncel, güvenilir ve eksiksiz bilgiyle desteklenmesi gerekmektedir.

Vaka bildirimlerinde kullanılmakta olan mevcut formların (Ek I ve II) uygulanabilirliği ve fizibilitesi, daha iyi ve her açıdan yanıt veren raporlamayı garanti edecek şekilde değerlendirilmelidir. Eksik bildirimin boyutları ve nedenleri özel çalışmalar vasıtasıyla değerlendirilmelidir.

Özel sektörün kapsamlı bir şekilde bildirimde bulunmasını garanti etmek amacıyla, kamu ve özel sektör arasında ortaklıklar geliştirilmelidir.

Kamu ve özel sektörde aile planması hizmetleri ve jinekolojik bakım sağlayan klinik tedavi uzmanları, cinsel yolla bulaşan hastalıkları bildirmeleri için teşvik edilmelidirler.

Halihazırda laboratuvar hizmetlerin mevcut bulunduğu yerlerde, klinik tedavi uzmanları ayrıca tanılayıcı testlerle asempotomatik hastaların rutin olarak taranması için de teşvik edilebilirler. Tarama testlerinin seçimi ve kullanılması, hastalığın yerel prevelansına ve tanılayıcı testin maliyetine bağlı olabilir.

İnfekte bireyler için yönlendirici ve yardımcı bir takip sistemi oluşturulmalıdır.

Sürveyans sistemine geribildirim sağlamak için, HIV/AIDS’in yayılımının izlenmesini hedefleyen akademik çalışmalar teşvik edilmelidir.

B – Test, Teşhis ve Tedavi

Danışmanlık hizmeti verme olanaklarına sahip, gönüllülük ve gizlilik esasına dayalı test merkezlerinin kurulması desteklenmelidir.

Hem kamu hem de özel sektör hizmet sağlayıcılarının, HIV/AIDS dahil cinsel yolla bulaşan hastalıkların standart vaka yönetiminde protokollerden ve yönlendirici ilkelerden yararlanmaları geliştirilmelidir.

Genç dostu üreme sağlığı ve cinsel sağlık hizmetleri teşvik edilmelidir.

Kuzey, Güney ve Doğu bölgelerindeki birer ilde, onay / referans merkezlerinin kurulması fikri gözden geçirilmelidir.

Algoritmik standartları korumak için referans doğrulama merkezleri arasında iletişim olması sağlanmalıdır.

Danışmanlık hizmeti alınmadan, evlerde bireysel kullanıma yönelik hızlı test kitlerini teşvik girişimleri önlenmelidir.

Kamu sağlık kurumları, sosyal güvenlik kurumları ve Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıfları’nın temsilcileri arasındaki koordinasyonu geliştirerek ve iletişimi artırarak, antiretroviral terapinin kesilmesi veya sonlandırılmasına yol açan finansal problemler ortadan kaldırılmalıdır.

HIV/AIDS’in ve CYBH’ın bulaşmasını önlemek için, topluluk liderleri tarafından düzenlenen toplu sünnet kampanyalarında yeni ve steril tıbbi ekipmanın kullanılması teşvik edilmelidir.

C – Bilgilendirme – Eğitim – İletişim ve Yetiştirme

Hem ilgili kamu hizmeti sağlayıcılarında ve savunmasız nüfus gruplarında hem de halkın genelinde farkındalığı artırmak için, cinsel yolla bulaşan hastalıkların ve HIV/AIDS’in önlenmesini hedefleyen, cinsiyete duyarlı Bilgilendirme – Eğitim – İletişim faaliyetleri desteklenmelidir.

Bireylerin, korunma, önleme, danışma, test, tedavi ve benzeri konularda bilgiye ulaşması olanağı ve kolaylığı artırılmalıdır.

Gençlere, CYBH ve HIV/AIDS hakkında gerekli bilgi sağlanmalıdır. Gençler, bilgiyi eyleme dönüştürebilecek yaşam becerileriyle donatılmalıdır.

İlköğretim ve lise müfredatında yer alan sağlık eğitiminin kapsamı, HIV/AIDS konusunda yeterli altyapıyı sağlayacak şekilde tekrar gözden geçirilmelidir.

Saldırgan etkilere açık spesifik gruplar ve risk grupları için tasarlanmış akran eğitimi programları teşvik edilmelidir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve özellikle HIV/AIDS ile ilgili konular, üniversite müfredatına ve sağlık personeline yönelik hizmet içi eğitim programlarına dahil edilmelidir.

D – Savunuculuk

HIV antikor testinin bir HIV/AIDS önleme ve müdahale yöntemi olduğuna dair yaygın inanış yok edilmelidir.

Toplantılar, atölye çalışmaları ve konferanslar vasıtasıyla epideminin riskleri ve yaratacağı sonuçlar politika yapıcılara, karar organlarına ve gazetecilere anlatılmalıdır.

Cinsiyete duyarlı müdahaleler teşvik edilmelidir.

İşlevsel bir Ulusal AIDS Komisyonu’na olan ihtiyaç vurgulanmalı ve savunulmalıdır.

Dünya AIDS Günü, ulusal tepkiyi körükleyecek önemli bir fırsat olarak kullanılmalıdır.

Medya mensupları AIDS ile yaşayan bireylere yönelik ayırımcılığa ve onların damgalanmalarına karşı duyarlı kılınmalıdır, önleyici müdahalelerin etkili olması için medya desteği temin edilmelidir.

E – Teknik Destek

Sağlık Bakanlığı teknik yönden, özellikle iyi çalışan bir sürveyans sistemi oluşturulmasında, desteklenmelidir.

Referans merkezlerine gerekli teknik yardımlar sağlanmalıdır.

Referans merkezleri arasındaki iletişim teşvik edilmelidir.

Hizmet içi eğitim kursları vasıtasıyla laboratuvar personelinin niteliği geliştirilmelidir.

Danışmanlık hizmetleri geliştirilmeli ve danışman eğitimi programları teşvik edilmelidir.

F – Araştırma ve Geliştirme

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS ile ilgili akademik çalışmalar teşvik edilmelidir.

İlgili kuruluşlara geribildirim sağlamak için ticari seks pazarı değerlendirilmeli ve izlenmelidir.

İntravenöz madde bağımlılarına yönelik hızlı değerlendirmeler yapılmalıdır. HIV infeksiyonun ve intravenöz madde bağımlılığının birarada var olmasının etkileri, risk azaltma programları vasıtasıyla hafifletilmelidir.
HIV epidemisinin çok sektörlü sonuçları değerlendirilmelidir.

G – Koordinasyon & İşbirliği

Sağlık Bakanlığı AIDS’e karşı savaşta, harekete geçirici lider olmak, kaynakları seferber etmek ve etkili müdahaleleri teşvik etmek için, stratejik olanakların merkezinde bulunmalıdır.

Sağlık Bakanlığı, bakım ve destek sağlayarak, bireylerin ve toplulukların HIV/AIDS karşısında savunmasızlığını azaltarak ve epideminin etkilerini hafifleterek, HIV’in bulaşmasını önlemeyi hedefleyen genişletilmiş bir müdahaleyi yönlendirir, güçlendirir ve desteklerken, ulusal ortaklar arasında işbirliği ve yardımlaşma da özendirilmeli ve teşvik edilmelidir.

Sağlık Bakanlığı’nın önderliğinde, Ulusal AIDS Komisyonu’nun politika / strateji geliştiren bir kuruluş işlevine sahip olması desteklenmelidir.

Ulusal strateji ve ulusal eylem planı yeniden gözden geçirilmeli ve güncelleştirilmelidir.

Sivil Toplum Kuruluşları ağı desteklenmeli ve güçlendirilmelidir.

Erkeklerin, ailelerin ve çocukların korunmasındaki sorumlulukları daha fazla vurgulanarak erkeklerin ilgisi teşvik edilmelidir.

Ticari seks pazarını kontrol edebilmek ve izleyebilmek için, sağlık, güvenlik, adalet, yerel yönetimler vb farklı sektörler arasında işbirliğinin kurulması kolaylaştırılmalı, teşvik edilmeli ve geliştirilmelidir. Bu alandaki uluslararası işbirliği de teşvik edilmelidir.

Uluslararası yardım kuruluşları arasında işbirliği ve iletişim geliştirilmelidir.

BM sistemi organlar arası iletişim, Tema Grubu’nun BM HIV/AIDS çalışma planında açıkça belirtilen faaliyetleri çerçevesinde teşvik edilmeli ve sürdürülmelidir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS ile ilgili konular, toplumsal ve ekonomik sektörlerdeki uygun projelerin temel görüşü haline getirilmelidir.

H – Organizasyon ve Mevzuat

Cinsel yolla bulaşan hastalıklara ve HIV/AIDS’e karşı ulusal müdahalenin çapını genişletmek için Sağlık Bakanlığı’nın ilgili biriminin re-organizasyonu teşvik edilmeli ve desteklenmelidir.

Sağlık Bakanlığı’nın HIV/AIDS alanındaki önderliği sürdürülmeli ve geliştirilmelidir.

HIV/AIDS dahil, cinsel yolla bulaşan hastalıklarla ilgili konular, özellikle insan hakları ve uygulamaların etik yönleri vurgulanarak, sağlık mevzuatına entegre edilmelidir.

Evlilik öncesi test yapılması, spesifik nüfus gruplarına zorunlu test yapılması, vb. gibi genellikle mevzuatın yazılış tarzından kaynaklanan farklı uygulamalar ortadan kaldırılmalıdır. İsimsiz, gönüllü ve gizlilik esasına dayalı test, yasa vasıtasıyla uygulamaya konmalıdır.

Genel Kadınları ve Genel Evlerin Tabi Olacakları Hükümler ve Fuhuş Yüzünden Bulaşan Hastalıklarla Mücadele Tüzüğü’nün kanunla düzenlenmesi desteklenmelidir.

EK 2